Hamnar pengarna rätt?

Sveriges regioner planerar att investera hundra miljarder kronor i sjukvården. Sofia Wallström, generaldirektör Inspektionen för vård och omsorg, har fått i uppdrag av regeringen att utreda om dessa pengar hamnar rätt. Dialog intervjuar henne om arbetet som ska presenteras senare i augusti.

Utredningen som Sofia Wallström leder ska kartlägga, analysera och utreda hur pågående och planerade investeringar i sjukhus förhåller sig till den pågående utvecklingen av hälso- och sjukvården på nationell nivå.

Vad är bakgrunden till utredningen?

– Det är ganska uppenbart att vi har stora utmaningar framåt. Vi har problem kring onödiga väntetider i vården, att vården inte är jämlik och dessutom kompetens- och personalbrist. Vi ska samtidigt ställa om till en mer nära och en mer specialiserad vård, både på regional och storregional nivå.

Det är ganska uppenbart att vi har stora utmaningar framåt.

– Samtidigt med dessa strukturfrågor står vi inför omfattande investeringar, eftersom vi har ett fastighetsbestånd där den tekniska livslängden är på väg att gå ut. Utredningen försöker svara på om dessa två frågor hänger ihop. Stödjer olika initiativ varandra?

Hur mycket investeringar talar vi om?

– Regionerna har pågående eller beslutade investeringsprojekt på ungefär 100 miljarder kronor. När vi sedan ställer frågan hur väl dessa investeringar svarar mot de omställningsprocesser jag nämnde tidigare, är svaret att ”det vet vi inte”.

– Redan där kan vi säga att det inte är ett acceptabelt svar. Vi kan inte ha så många processer på strukturnivå och samtidigt göra så stora investeringar, utan att veta hur dessa två stödjer varandra. Det måste vi kunna svara bättre på.

Kan du berätta lite hur ni har arbetat rent praktiskt?

– Vi har bland annat skickat ut enkäter till regionerna, och också fått mycket material skickat till oss från dem. Vi har också jobbat nära SKR. Just nu har vi dessutom ett samarbete med Uppsala universitet som hjälper oss att ytterligare kartlägga läget.

Är investeringsnivån ovanligt hög just nu i ett historiskt perspektiv?

– Ja. Det är inte förvånade, eftersom mycket av det existerande fastighetsbeståndet byggdes ungefär samtidigt. Vi har nu kommit till en tidpunkt där man får ställa sig frågan om det ska rustas upp eller byggas nytt. Det är helt förväntat. Vi har inga synpunkter på det.

– Den fråga vi ställer oss är istället hur vet vi att vi bygger för de behov vi kommer ha i framtiden? Vi vet att det pågår andra processer som påverkar framtidens sjukvård, på nationell, storregional och regional nivå. Frågan är om de investeringar som görs i tillräcklig grad tar hänsyn till det.

Vilka frågor är det ni försöker besvara mer?

– Den första frågan är egentligen ”hur vet vi vad det är vi ska bygga för?” Här behöver man väga in flera olika perspektiv och intressen, även utanför den egna regionen. Även den nationella nivån behöver beaktas så att vården blir en väl fungerande helhet.

– Därefter kommer nästa fråga, som också är komplex. När du väl vet vad du ska bygga för, är investeringarna krävande och typiska ”sällanhändelser”. Det finns verkligen behov av att samla och dela kunskap. Det finns viss samverkan idag, men ett mer systematiskt gemensamt kunskapsbyggande saknas, som vi uppfattar det. Det finns ingen gemensam begreppsapparat och terminologi.

Det låter som något som SKR kanske borde ta sig an?

– Det finns ju såklart en del nätverk skurna på lite olika ledder. Men alla inblandade uttrycker behov av att komma längre med att föra in fastighets- och lokalutvecklingsfrågor i kunskapsstyrningen. Vi tror att fastighetsfrågorna behöver komma in i vårdens verksamhetsutveckling på ett bättre sätt.

Vad menar du mer specifikt med kunskapsstyrning

här?

– Den evidensbaserade utgångspunkten, hur man använder bästa kunskap i vården. Där finns ett omfattande arbete i svensk vård, där såväl statliga som andra aktörer hjälper till att ta fram olika typer av kunskapsbaserad vägledning. Regionerna har också en nationell struktur för att tillämpa bästa kunskap. Det är en väldigt integrerad och väletablerad del av vården. Det är tydligt utifrån utredningens perspektiv att fastighets- och lokalfrågorna också behöver komma in där. Man får akta sig så att det inte blir fastighetsdriven vårdutveckling, utan vårddriven fastighetsutveckling.

Har ni funderat något kring finansieringen?

– Det är såklart en fråga som kommer upp, men det har vi inte som uppgift att titta på.

Du ska enligt direktiven analysera hur investeringsprojekten förhåller sig till den pågående utvecklingen på nationell nivå, vad har ni funnit där?

– Det finns inget underlag som talar om hur det förhåller sig, så vi vet inte. Investeringarna är inte samordnade nationellt. Det finns inget samlat faktaunderlag som beskriver hur det ser ut på nationell nivå. Regionerna samarbetar givetvis, men omfattningen och organisationen av det samarbetet varierar, och vi har inte kunnat hitta någon regelmässig planering och samordning av lokalinvesteringar. Det finns en del samordning när det gäller exempelvis medicinteknik och utrustning, men det är enstaka exempel. Det saknas systematisk samverkan på nationell nivå och ibland faktiskt också på storregional nivå, och det är ändå en utpekad planeringsnivå för vården.

Innebär det att det skiljer sig mycket mellan regionerna?

– Att det skiljer sig är uppenbart, det behöver dock inte vara en dålig sak. Men det vi försöker kartlägga är just vad det kan ge för konsekvenser för att avgöra vilken typ av förslag som är relevanta att identifiera för de behov som vi idag inte tillgodoser med dagens struktur.

Vad får bristen på samverkan för konsekvenser?

– I och med att vi inte har en samlad arena finns det en risk att vi inte hushåller med de begränsade resurserna på ett effektivt sätt. Det gäller inte bara själva investeringarna, den stora kostnaden är sedan att bedriva vård i byggnaderna under många år framåt. Det betyder att de beslut vi tar idag för att bygga och rusta kommer att påverka förutsättningarna för vården under lång tid framöver.

– Hur vet vi att vi har kompetens att fylla sjukhusen på rätt sätt? Hur vet vi att vi har förutsättningar för krisberedskap? Kopplar vi ihop vårdutvecklingsprocesserna med fastighetsutvecklingsprocesserna? Det är den analysen vi gör. Det ska också hänga ihop på alla nivåer: nationell, regional och lokal. För såväl stat som region och kommun har ett ansvar som spelar roll för investeringsfrågorna. Staten ansvarar för utbildning och forskning, regionerna bedriver sjukhusvård och primärvård och kommunerna bedriver också primärvård och annan vård.

En del vårdinvesteringar blir ju mer uppmärksammade än andra, inte minst i media. Hur mycket har exempelvis Nya Karolinskaprojektet märkts av i ditt utredningsarbete?

– Jag hade ju regeringens uppdrag att utreda Nya Karolinska Sjukhuset, precis innan den här utredningen. Jag tycker det finns ganska tydliga paralleller med det här arbetet, det finns mycket att lära av den processen. Sedan finns det mycket annat som är specifikt för Nya Karolinska, men analysen har vi stor nytta av i den här utredningen.

Som vadå?

– De frågor vi identifierade i den utredningen liknar dem vi tar oss an nu. Som frågan hur vi vet vad som behöver byggas och för vad? ”Vad är uppdraget för framtidens sjukhus?” Det är ingenting man rår över i varje enskilt projekt, utan det är beroende av en helhet som ibland sträcker sig över regionala gränser. Det är en typ av struktur som idag saknas i det svenska sjukvårdssystemet.

När man läser direktiven tycker jag att de andas en viss oro från regeringen sida över huruvida de stora sjukvårdsinvesteringar som görs är samhällsekonomiskt effektiva. Är det din bild också?

– Ja. Det är i alla fall en fråga som inte är tillräckligt väl besvarad som det är nu, och eftersom den är så central går det inte att acceptera att den är obesvarad. Vi måste belysa den bättre. Vi har inte råd att vara ineffektiva i hur vi använder kompetens. Både staten och regionerna har anledningar att ställa sig den här frågan lite mer direkt.

Med förbehåll för att utredningen inte är klar, kan du berätta något om vilka analyser ni gjort och vilka lärdomar ni dragit?

– Det är svårt eftersom vi är mitt uppe i arbetet. Vi har inga färdiga slutsatser än, men vi uppfattar att vi fått bilden bekräftad av att det saknas en sammanhållen bild av vårdinvesteringarna. Vi har också fått bekräftat att utmaningarna framåt kommer vara krävande. Där skulle jag särskilt vilja peka ut tillgången till kompetens samt beredskapsperspektivet.

Och när det gäller den samhällsekonomiska effektiviteten, har ni kommit fram till något där?

– Vi har också där fått bekräftat att det behövs en mer samlad bild. En orsak är att man inte har en gemensam terminologi när det gäller vad olika typer av investeringar faktiskt innehåller. Vi har exempelvis inte en gemensam bild av vad ett akutsjukhus är för något. Det är klart att då blir det vårt ansvar att göra samlade bedömningar.

Vad tänkte du när är du blev tillfrågad om att leda utredningen?

– Jag tyckte det var väldigt spännande att bli tillfrågad. Eftersom vi som jag sa tidigare hade börjat att titta på frågorna i NKS-utredningen, kändes det naturligt att tacka ja.

Något under utredningsarbetet hittills som förvånat dig?

– Ja, jag tycker det är förvånande att fastighetsfrågorna hanteras så separat från de övriga vårdfrågorna, både på nationell och regional nivå.

Hur har pandemin påverkat utredningsarbetet?

– Negativt. Vi har inte kunnat samarbeta med regionerna på samma sätt som vi tänkt.

Har ansvarsfrågan när det gäller regioner och Kommuners respektive statens roll dykt upp i arbetet?

– Ja, absolut. Det kommunala självstyret är ju ett givet förhållande, men lagstiftningen som definierar regionernas ansvar för sjukvården är ju upp till riksdagen. Sedan kan man generellt säga att detta är ett sammanhang där det mesta är sammanflätat. Staten har betydelsefullt ansvar för sjukvården, inte minst via sitt ansvar för kompetensförsörjning och forskning. Det finns redan ett samspel som kräver väldigt mycket av alla parter. Vår analys måste ju beakta alla aspekter för att försöka reda ut hur vi ser till att patienter och skattebetalare får så mycket nytta som möjligt för de pengar som investeras.