Digital bot mot ökade kostnader

Effektivisering — främst genom digitalisering — erbjuder den största möjligheten att hantera de ökade kostnader som befolkningstillväxt och en åldrande befolkning innebär för kommunsektorn. Det säger Ekonomistyrningsverkets generaldirektör Clas Olsson i en intervju med Dialog.

De svenska kommunerna och landstingen står inom en inte alltför avlägsen framtid inför betydande utmaningar, både verk – samhetsmässiga och ekonomiska. En växande befolkning kommer att öka behovet av förskolor, skolor och andra väl – färdstjänster. Men framför allt ställer den ökade andelen äldre stora krav på en utbyggd äldreomsorg och sjukvård.

En person som har tänkt mer än de flesta på hur de här utmaningarna ska tacklas är Clas Olsson. Sedan ett år tillbaka är han generaldirektör för Ekonomistyrningsverket och ägnar sina arbetsdagar åt att säkerställa att statens medel används så effektivt som möjligt. Men att han funderar ofta och mycket även på kommunsektorns framtid är inte så märkligt med tanke på hans bakgrund. Han har varit chefsekonom på Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, och tidigare på Kommunförbundet, och han har även en mångårig bakgrund inom finansdepartementet där han haft olika ledande befattningar. Dessutom har han medverkat i både Långtidsutredningen och i Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi, ESO.

Kanske är det just det – hans förflutna i sammanhang där man ofta haft en lång tids – horisont – som gör att han gärna lyfter blicken och spanar ganska många år framåt i tiden. För medan SKL i sin senaste ekonomirapport gör ekonomiska prognoser för de kommande fyra åren, handlar Clas Olssons resonemang mer om vad som händer på 15 års sikt och ännu längre fram.

– Mitt budskap är att finansieringen av välfärden på sikt blir en väldigt stor utmaning. Vi står inför en utveckling där behoven och förväntningarna på välfärden kommer att öka i betydligt snabbare takt än de resurser som ska bekosta den.

– De demografiska förhållandena är ju väl kända. En successivt stigande medellivslängd medför att efterfrågan på äldreomsorg och sjukvård redan har ökat och kommer att fortsätta att göra det under de kommande decennierna. Den stora ”40-talistpuckeln”, där de äldsta i den folkrika generationen nu närmar sig 80-årsåldern, kommer att accentuera de här behoven ytterligare, säger Clas Olsson och tillägger att parallellt med detta innebär flyktinginvandringen ökade behov inom förskolan, skolan och annan kommunal service för unga och yrkesaktiva.

Men det som enligt Clas Olsson ytterligare kommer att komplicera kommunernas och landstingens ekonomiska tillvaro är att medborgarna inte bara begär att välfärden ska komma allt fler till godo, utan också förväntar sig att välfärdstjänsterna ökar i både omfattning och kvalitet.

Vi står inför en utveckling där behoven och förväntningarna på välfärden kommer att öka i betydligt snabbare takt än de resurser som ska bekosta den.

– Det finns en inbyggd drivkraft åt standardförbättringar. Vi nöjer oss inte med att välfärdstjänsterna håller samma nivå som på 1980- eller 1990-talet när allt annat i samhället har blivit bättre. Den privata konsumtionen stiger med några procent varje år i reala termer, vi köper fler och dyrare prylar, har mer resurskrävande fritidssysselsättningar och reser på mer exklusiva semesterresor. I ljuset av den utvecklingen vore det märkligt om vi godtog samma standard på vård, skola och omsorg som för 30–40 år sedan, säger Clas Olsson och fortsätter:

– Dessutom har vi sett ett tydligt mönster de senaste åren att efterfrågan på tjänster ökar snabbare än konsumtionen av varor. Det gäller inte minst efterfrågan på offentliga tjänster. Sammantaget, menar Clas Olsson, kommer den här utvecklingen att medföra en kraftig kostnadsstegring, samtidigt som den offentliga sektorns intäkter inte alls kan öka i samma takt. Även om Sverige skulle ha en god ekonomisk utveckling och skatteintäkterna därmed stiger, så kommer en stor del av intäktsökningen att ätas upp av ökade lönekostnader för de offentligt anställda. Därutöver är också, enligt Clas Olsson, de flesta av de vägar som historiskt har hjälpt kommunerna att öka intäkterna, i dag svårframkomliga.

– Om man blickar 30–40 år bakåt i tiden så har ju de ekonomiska utmaningarna löst sig på ett i huvudsak bra sätt. Under 1970- och 1980-talen höjdes skatterna i de flesta svenska kommuner. I slutet av 1990- och början av 2000-talet hade vi en sysselsättningstillväxt som medförde ökade skatteintäkter. Sist men inte minst har flera regeringar av olika politisk färg satsat mer pengar på kommunala tjänster, samtidigt som man sparat genom att trimma olika transfereringssystem.

Några ytterligare kommunala skattehöjningar tror Clas Olsson inte är möjliga av politiska skäl, i alla fall inte i närtid. Han räknar med att staten även i fortsättningen kommer att tillföra mer ekonomiska resurser till kommunernas verksamhet. Men eftersom Sverige redan anpassat många av de transfererade trygghetssystemen till lägre nivåer, mer i linje med vad som gäller i övriga EU-länder, så finns det inte några ytterligare stora besparingar att göra som kan finansiera ökade överföringar till kommunerna.

Även när det gäller möjligheterna att öka skatteintäkterna genom att få upp sysselsättningen, är Clas Olsson relativt pessimistisk.

– Vi har redan en hög förvärvsgrad i Sverige, både för män och kvinnor, och vår årsarbetstid är redan hög i en internationell jämförelse. Den potential som finns handlar främst om en bättre och snabbare integration av nya svenskar på arbetsmarknaden.

Betydligt mer hoppfullt ser Clas Olsson på effektivisering som ett sätt att kompensera för det ökande glappet mellan stigande kostnader och ekonomiska resurser som står stilla eller ökar i betydligt mer blygsam takt. Inte oväntat är det i hans ögon digitaliseringen som skapar allra flest nya möjligheter.

– Världen har ju vänts upp och ned. Den tekniska utvecklingen inom digitaliseringsområdet har tagit ett fantastiskt språng. Områden där vi aldrig trodde att maskiner skulle kunna ersätta människor, är i dag verklighet. Nu kan vi skönja potentialen för stora förändringar inom offentlig verksamhet och om det kan leda en öka produktivitet med 1–2 procent per år så har vi nått en bra bit på vägen för att komma tillrätta med de ekonomiska obalanserna.

Än så länge är vi bara i början av den digitala revolutionen av sjukvården.

Det är inom sjukvården som Clas Olsson tror att digitaliseringen kan ge riktigt stora effektiviseringsvinster.

– Det finns en betydande potential inom bl.a. läkemedelshantering och diagnostik, både genom användandet av s.k. artificiell intelligens, som i viss mån kan ersätta sjukvårdspersonalen, men också genom möjligheterna till distanssjukvård, där patienterna kan övervakas och sköta sin provtagning hemifrån och där kontakten med läkare och annan vårdpersonal sker via mobiltelefon eller dator, konstaterar Clas Olsson och pekar på att sjukvården också påverkas av utvecklingen inom genetik och biokemi, där framtida genombrott rymmer en potential för både effektivisering och stora kostnadsökningar till följd att av nya läkemedel eller andra behandlingar kan bota eller lindra sjukdomar som tidigare inte alls kunde behandlas.

– Än så länge är vi bara i början av den digitala revolutionen av sjukvården. Artificiell intelligens väntar runt hörnet och på lite längre sikt robotar som kan ta över vissa arbetsuppgifter. Ännu längre fram kan man även ana möjligheter inom mer traditionell omsorgsverksamhet.

Vid sidan av sjukvården är det inom undervisningen som Clas Olsson har de största förhoppningarna knutna till den digitala utvecklingen. Dessvärre har förändringsarbetet inte kommit särskilt långt i grundskolan, men högskolans försök med onlineutbildningar är lovande, anser han.

– Tack vare digitaliseringen kan de allra bästa lärarna nå fler elever. Om landets främsta pedagoger kan undervisa tusentals elever på distans så kan det ge väldigt stora och positiva effekter.

Clas Olsson ser även möjligheter att utnyttja digitaliseringen för att effektivisera flera andra offentliga verksamhetsområden, men poängterar samtidigt att han är medveten om att utvecklingen fortfarande går trögt på många områden. Verksamheter som sitter fast i gamla stordatorbaserade system och bristande central styrning är två viktiga faktorer som hittills förhindrat en snabbare digital effektivisering, anser Clas Olsson, som dock ser flera positiva tecken just nu.

– Förändringsledning är en stor utmaning och det är viktigt att betrakta digitaliseringen som verksamhetsutveckling, inte som en tekniksatsning. En väg framåt är att satsa på spjutspetsorganisationer som bygger om verksamheten efter de nya behoven och sedan fungerar som beställare från IT-avdelningarna.

I debatten om hur kommunerna och landstingen ska bekosta sin verksamhet i framtiden höjs med jämna mellanrum röster för ökad privat finansiering. Clas Olsson höjer dock ett varningens finger mot höjda egenavgifter.

– Höjer man avgifterna på offentlig service för mycket så visar erfarenheten att människor väljer bort de tjänsterna. Då har vi fått en situation där delar av befolkningen inte kan tillgodogöra sig den välfärd som vi till stora delar bekostat gemensamt med skattemedel.

– Möjligheten att addera privat finansierade tilläggstjänster är ett mer intressant alternativ än att höja avgifterna generellt, t.ex. inom service för äldre. Det är dock inte lämpligt inom skolans värld. Undervisning ska vara kostnadsfri och likvärdig för alla.

Clas Olsson ser också svårigheterna med att lyfta ut delar av det offentliga åtagandet och i stället göra det helt eller delvis privatfinansierat. Områden där detta redan skett är till exempel tandvården och bostadsmarknaden, som båda tidigare varit kraftigt subventionerade men som nu i huvudsak betalas med pengar ur medborgarnas egna fickor. Det finns inte i dag några stora områden där det offentliga åtagandet i grunden kan och bör ifrågasättas.

– Däremot tror jag att det kommer att bli nödvändigt med en högre grad av egenfinansiering inom vården, inte för att spara pengar, utan för att förhindra en stor kostnadsökning som riskerar att tränga undan vården för dem som allra bäst behöver den. Den snabba medicinska utvecklingen innebär att allt fler tillstånd kommer att bli möjliga att behandla. För att inte kostnaderna för nya mediciner och behandlingar ska skena iväg så kommer vi vara tvungna att dra skiljelinjer mellan sådana behandlingar som helt ska bekostas av det allmänna och dem som betalas med våra egna pengar.

– Behandling av livshotande sjukdomar, liksom av tillstånd som kraftigt försämrar patienternas livskvalitet, ska självklart finansieras offentligt. Men för allt fler mindre allvarliga tillstånd, som inom några år går att behandla, blir det nödvändigt att göra en avvägning mellan offentlig och privat finansiering.

Sammanfattningsvis understryker Clas Olsson att det inte kommer att finnas en allena saliggörande väg för att hantera den svenska kommunsektorns stora framtida ekonomiska utmaningar.

– Effektivisering – till stor del genom digitalisering – blir den stora bidragsgivaren, samtidigt som staten fortsätter att understödja kommunernas verksamhet. I övrigt blir det nog många bäckar små, avslutar Clas Olsson.